Se não houver especialista credenciado na minha cidade, o plano tem que pagar atendimento particular?

Sim. Quando não há prestador da rede credenciada no município para o atendimento de que você precisa, a operadora não pode simplesmente empurrar o prazo. A RN 566/2022 da ANS — que substituiu a antiga RN 259/2011 e segue vigente — impõe uma garantia de atendimento, com três saídas possíveis, todas por conta da operadora.

O que a operadora deve fazer

• Garantir o atendimento por prestador não integrante da rede, no mesmo município, pagando diretamente
• Ou custear o transporte do beneficiário até prestador da rede em outro município, e o retorno
• Ou fazer o reembolso integral das despesas, se o beneficiário custeou o atendimento

Os prazos que disparam essa obrigação

• Urgência e emergência: imediato
• Consulta básica — pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: 7 dias úteis
• Consulta nas demais especialidades: 14 dias úteis
• Procedimentos de alta complexidade e internação eletiva: 21 dias úteis

Como produzir a prova

A recusa raramente vem por escrito: costuma vir como "não há agenda". Por isso, ligue para a central e peça o número de protocolo do pedido de agendamento, anotando data e hora. Guarde também prints do aplicativo mostrando a busca sem resultado no município. O protocolo é o que transforma "não consegui marcar" em descumprimento de prazo.

Com o protocolo em mãos, a reclamação na ANS costuma ser eficaz e gera penalidade à operadora. Se houver urgência clínica, a via judicial permite pedido de tutela de urgência. Procure orientação antes de pagar do próprio bolso sem registrar a tentativa — sem esse registro, o reembolso fica muito mais difícil.