O plano pode negar um tratamento que o médico pediu?

A operadora pode discutir a cobertura contratual, mas não pode substituir o médico na escolha do tratamento. O STJ firmou na Súmula 102 que é abusiva a negativa baseada na natureza experimental do procedimento quando há indicação médica. Quem define o que tratar é o profissional que acompanha o paciente.

Se o procedimento não está no Rol da ANS, a negativa é válida?

Não automaticamente. A Lei 14.454/2022 estabeleceu que o Rol é referência básica, admitindo cobertura fora dele quando há comprovação de eficácia ou recomendação de órgão técnico reconhecido. A ausência no Rol é ponto de partida da discussão, não o fim dela.

Quanto tempo o plano tem para responder?

A RN 566/2022 da ANS fixa os prazos máximos de atendimento conforme o tipo de serviço. E desde 01/07/2025, pela RN 623/2024, a operadora precisa justificar a negativa por escrito de ofício, com o fundamento legal ou contratual, sem que o beneficiário precise pedir. Pedir a recusa por escrito, com o motivo, é o documento que sustenta qualquer discussão posterior.

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Meu Plano de Saúde Pode Negar?

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Pergunta 1 de 5 0%

Pergunta 1 de 5

Qual tipo de procedimento foi negado pelo plano?

Cirurgia

Exame / Diagnóstico

Internação

Medicamento

Home Care

Fisioterapia / Reabilitação

Tratamento Oncológico

Próteses / Órteses

Pergunta 2 de 5

Há quanto tempo você tem este plano de saúde?

Menos de 6 meses

6 meses a 2 anos

Mais de 2 anos

Pergunta 3 de 5

O plano alegou qual motivo para negar?

Carência

Não consta no Rol ANS

Desnecessário (parecer do plano)

Procedimento experimental

Custo muito alto

Não informou motivo

Pergunta 4 de 5

Você tem solicitação médica ou receita para o procedimento?

Sim, tenho pedido médico

Não tenho documentação

Tenho, mas o médico é da rede referenciada

Pergunta 5 de 5

Qual a urgência da sua situação?

É uma emergência / urgência médica

É importante, mas não é emergência

É eletivo (pode esperar)

Diagnóstico Jurídico

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Resultado estimativo — caráter informativo Este resultado tem finalidade meramente educativa e informativa, não constituindo consulta jurídica, parecer ou garantia de resultado. Os valores e orientações são estimativas baseadas em jurisprudência e legislação vigente. Cada caso possui peculiaridades que podem alterar significativamente o resultado. Consulte um advogado para análise do seu caso concreto.

Perguntas Frequentes

O plano pode negar com base no Rol ANS?

Se o procedimento está no Rol, a negativa é claramente ilegal. Fora dele, quem define a regra hoje é o STF: no julgamento da ADI 7.265, em 18/09/2025, a Corte adotou a taxatividade mitigada e tornou cumulativos os cinco requisitos — prescrição do profissional assistente, ausência de negativa expressa da ANS, inexistência de alternativa adequada no Rol, comprovação de eficácia e segurança pela medicina baseada em evidências, e registro na Anvisa. Antes da decisão bastava demonstrar evidência e indicação médica; agora é preciso reunir os cinco. Cada caso depende do que a documentação médica consegue provar.

O plano pode negar por carência?

Em situações de urgência e emergência, a carência máxima permitida pela ANS é de 24 horas, independentemente do prazo contratual (RN ANS nº 259). Para procedimentos eletivos, a carência pode ser aplicada, mas está limitada a: 300 dias (internação/cirurgia eletiva), 180 dias (demais procedimentos), 24 horas (urgência), 10 meses (parto). Carências maiores que esses limites são ilegais.

Quanto tempo leva para obter liminar contra o plano?

Em casos de urgência médica, é possível obter uma tutela de urgência (liminar) em 24 a 72 horas, determinando que o plano realize o procedimento imediatamente. Em casos não urgentes, o processo normal pode levar de 6 a 18 meses para sentença. O cumprimento pode ser exigido com multa diária (astreinte) em caso de descumprimento da liminar.

Posso reclamar na ANS antes de ir à Justiça?

Sim. A ANS tem um canal de reclamação (Central de Atendimento 0800 701 9656 ou pelo site ans.gov.br) que pode resolver casos mais simples rapidamente. A ANS pode notificar e multar a operadora. Porém, em situações urgentes, a via judicial (com liminar) é mais eficaz por sua rapidez. O registro na ANS também serve como prova da negativa para eventual ação judicial.

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Sobre a Diagnóstico: Meu Plano de Saúde Pode Negar?

A negativa de cobertura pelo plano de saúde pode ser ilegal. A ANS estabelece um Rol de Procedimentos obrigatórios, e o STJ consolidou entendimento favorável aos consumidores em diversas situações. Esta ferramenta analisa as circunstâncias da negativa e informa sobre a viabilidade jurídica de uma ação.

Atendimento em todo o Brasil: A Martinhago Advocacia tem sede em Maringá-PR e atende pessoas de qualquer estado por WhatsApp e videochamada, com atendimento presencial em Maringá e região. O resultado desta ferramenta pode ser conferido com a equipe antes de qualquer decisão. Área de atuação: Direito da Saúde.

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