O plano de saúde pode negar próteses ou órteses?
Não, quando a prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico coberto. A Lei 9.656/1998 determina a cobertura obrigatória nessa hipótese, e a escolha da marca e do modelo cabe ao médico, não à operadora.
Entenda em detalhe
Este é um dos pontos mais claros da legislação de planos de saúde. A Lei 9.656/1998 estabelece a cobertura obrigatória de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico. Marca-passo, stent, prótese de quadril e placa de osteossíntese entram nessa categoria.
O que a lei permite excluir
A exclusão autorizada alcança próteses e órteses não ligadas a ato cirúrgico — o exemplo típico é a prótese estética não vinculada a cirurgia coberta. Fora dessa hipótese, a recusa dificilmente se sustenta.
A discussão sobre marca e modelo
É aqui que a maioria dos conflitos nasce hoje. A operadora autoriza a cirurgia mas quer impor um material diferente do indicado, geralmente mais barato. A orientação consolidada é que a escolha do material cabe ao médico assistente, que responde pelo resultado do procedimento — desde que a indicação seja tecnicamente justificada. Não basta preferência: o relatório precisa explicar por que aquele material é o adequado para aquele paciente.
O que reunir
- Solicitação cirúrgica com a especificação do material;
- Relatório médico justificando tecnicamente a escolha;
- Negativa por escrito da operadora;
- Se possível, três orçamentos do material — prática que a ANS admite e que costuma acelerar a autorização.
Quando a cirurgia já está agendada, o caso comporta tutela de urgência: o adiamento por conflito sobre material tem sido tratado como risco concreto ao paciente.
Esta resposta tem caráter informativo e trata da regra geral. Cada caso tem particularidades de fato, prova e prazo que podem mudar completamente o resultado — por isso, antes de decidir, vale uma análise da sua situação concreta.
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