O plano pode negar tratamento por não estar no rol da ANS?

Este foi um dos temas mais disputados do direito da saúde nos últimos anos, e a resposta hoje é bem mais favorável ao beneficiário do que era antes de 2022.

O que mudou

Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da taxatividade mitigada do rol. Ainda naquele ano, o Congresso aprovou a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998 e estabeleceu expressamente que o rol da ANS constitui referência básica, admitindo a cobertura de procedimento não listado quando presente ao menos um destes requisitos:

• Existe comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde e baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
• Existem recomendações da Conitec — Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS — ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

O que isso significa na prática

A negativa fundada exclusivamente em "o procedimento não consta do rol" deixou de ser suficiente. A operadora precisa enfrentar a indicação médica e demonstrar por que ela não se enquadra nos requisitos legais.

O que ainda é exigido de quem pede

A lei não tornou tudo automaticamente coberto. Continua sendo necessário demonstrar:

• Prescrição médica fundamentada, com justificativa clínica individualizada;
• Evidência científica de eficácia para aquela indicação — literatura, diretriz de sociedade médica, nota técnica;
• Inadequação ou falha das alternativas cobertas pelo rol.

Tratamentos experimentais e medicamentos sem registro na Anvisa seguem em regime bem mais restritivo, com exceções estreitas.