O plano de saúde pode negar home care?

Home care é um dos temas com jurisprudência mais favorável ao beneficiário. A razão é lógica: quando a internação domiciliar substitui a internação hospitalar — que é coberta —, negar o home care não reduz a obrigação da operadora, apenas transfere o custo e o risco para a família.

Quando o pedido tem mais força

• O paciente estava internado e o home care é a alternativa à permanência no hospital;
• Há relatório médico expresso indicando a internação domiciliar e detalhando os cuidados necessários;
• A família não tem condições técnicas de prestar os cuidados sem equipe especializada;
• A alternativa real seria a internação hospitalar prolongada, de custo igual ou superior.

O que o relatório médico precisa dizer

É o documento que decide o caso. Ele deve especificar o quadro clínico e o CID, a necessidade de cuidado contínuo, quais profissionais são necessários e com que frequência — enfermagem em 12 ou 24 horas, fisioterapia, fonoaudiologia —, quais equipamentos e insumos são indispensáveis, e por que o cuidado domiciliar sem equipe seria inadequado ou arriscado.

Sobre a exclusão contratual

Muitos contratos excluem expressamente o atendimento domiciliar. Essa cláusula, sozinha, não encerra a discussão: quando o home care substitui internação coberta, os tribunais têm reconhecido a abusividade da exclusão, à luz do Código de Defesa do Consumidor. Há também situações em que o pedido é parcialmente acolhido — a operadora fornece os equipamentos e insumos, mas não a equipe integral.

Casos de home care costumam envolver pacientes em situação grave, o que justifica o pedido de tutela de urgência.