Plano de saúde limitou as sessões de terapia do meu filho autista: o que o STJ decidiu em 2026

O plano de saúde não pode impor limite de sessões de terapia no tratamento do autismo. Em março de 2026, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou essa regra num julgamento que orienta todos os processos do país sobre o tema.

A seguir, veja o que entra na decisão, o que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já exigia, onde a operadora ainda pode negar e como pedir a cobertura.

O que o STJ fixou sobre o limite de sessões para TEA

O STJ fixou que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas a paciente com TEA. A tese saiu no Tema 1.295, julgado pela 2ª Seção em 11/3/2026, por unanimidade, nos recursos especiais 2.167.050/SP e 2.153.672/SP, relatados pelo ministro Antonio Carlos Ferreira.

Tema repetitivo é o julgamento que define a tese para casos iguais. Juízes e tribunais de todo o país passam a seguir esse entendimento, e os processos parados à espera dele voltam a andar.

O fundamento é a Lei 9.656/1998, a lei dos planos de saúde. Para o STJ, os limites de sessões que constavam no rol da ANS (a lista de coberturas obrigatórias) já eram ilegais desde 2001, o que alcança também negativas anteriores à mudança das regras.

Psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e ABA: o que entra

Entram as sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, sem teto anual, quando indicadas pelo médico que acompanha a criança. Desde 2022, a ANS também obriga a cobrir qualquer método ou técnica que esse médico indicar para o autismo.

Isso inclui a ABA (análise do comportamento aplicada), abordagem que trabalha comportamentos e habilidades do dia a dia. O rol não lista métodos um a um: a escolha é do médico assistente e, sem indicação dele, do terapeuta.

Na prática, o pedido médico deve trazer o diagnóstico (CID F84, o código do autismo e de transtornos parecidos), as terapias, o método e a frequência semanal. Um relatório claro reduz a margem para recusa.

O que a ANS exige desde a RN 539/2022

Desde 1º/7/2022, a RN 539 obriga a operadora a oferecer profissional apto a aplicar o método indicado pelo médico para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, grupo que inclui o autismo.

A operadora também tem prazo. Pela ANS, a sessão com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta deve ser oferecida em até 10 dias úteis na rede do plano, depois de cumprida a carência.

Sem profissional disponível na cidade, a operadora deve indicar outro, mesmo fora da rede, e pagar o atendimento. Se a família pagar porque o plano não garantiu a sessão, o reembolso é integral, em até 30 dias do pedido.

Recebeu uma negativa ou um limite de sessões? Converse com a equipe sobre o caso do seu filho. Para uma primeira leitura, use o verificador de cobertura obrigatória da ANS.

Quando a operadora ainda pode negar parte do tratamento

A tese do STJ proíbe o teto de sessões, mas não obriga o plano a cobrir tudo. Pelo Parecer Técnico 39/2022 da ANS, a cobertura depende de prescrição do médico assistente, atendimento em estabelecimento de saúde ou por telessaúde, procedimento previsto no rol e profissional de saúde habilitado.

Por isso, a ANS deixa fora da cobertura obrigatória:

• atendimento em casa, na escola ou em outros ambientes;
• atendimento feito por quem não é profissional da saúde;
• prescrição sem relação com procedimento do rol;
• plano antigo, contratado até 1º/1/1999 e não adaptado à lei, sem previsão da terapia no contrato.

Como pedir a cobertura e o que fazer depois da negativa

O caminho começa pelo pedido formal à operadora, com a prescrição completa, e pela resposta por escrito. Com a negativa em mãos, a família pode reclamar na ANS e, se o problema continuar, levar o caso à Justiça.

Quando a espera pode prejudicar o desenvolvimento da criança, a ação costuma trazer pedido de liminar, uma decisão rápida dada antes do fim do processo. O juiz analisa cada caso, como na liminar para medicamento de alto custo, no pedido de medicamento ao plano de saúde e na negativa de home care, próteses e órteses.

Perguntas frequentes

O plano pode limitar a quantidade de sessões por ano?

Não. Desde 1º/8/2022, a ANS não admite limite para psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, e o STJ fixou no Tema 1.295 que esse limite é abusivo para pacientes com TEA.

A terapia ABA tem cobertura obrigatória?

Sim, quando o médico assistente indicar. A RN 539/2022 da ANS obriga a cobrir o método prescrito para o autismo, desde que aplicado por profissional de saúde habilitado.

O plano pode exigir que a terapia seja só na rede credenciada?

Em regra, sim, se a rede tiver profissional apto e cumprir o prazo de 10 dias úteis. Sem isso, a operadora deve pagar o atendimento fora da rede ou reembolsar a família integralmente.

Terapia na escola ou em casa tem cobertura?

Pela ANS, não é obrigatória. O Parecer Técnico 39/2022 exclui atendimentos em domicílio, escola ou outros ambientes, porque a cobertura vale para estabelecimento de saúde ou telessaúde.

Qual a carência para tratamento de autismo?

A Lei 9.656/1998 admite até 180 dias para sessões e 24 horas para urgência e emergência. Se o autismo já era conhecido na contratação, pode haver restrição ligada a ele por até 24 meses.

O plano pode recusar a adesão de uma criança autista?

Não. O artigo 14 da Lei 9.656/1998 proíbe impedir a entrada em plano de saúde por causa da deficiência, e o artigo 5º da Lei 12.764/2012 repete essa proteção para a pessoa com autismo.

Conclusão

O Tema 1.295 do STJ resolveu a dúvida sobre o teto de sessões no autismo: limitar terapias prescritas é abusivo. A operadora ainda pode recusar atendimento em casa ou na escola, ou feito por quem não é da área da saúde.

Com o relatório médico e a negativa por escrito, dá para avaliar o caminho. Se quiser, converse sobre o seu caso.

Este conteúdo é informativo e não substitui a análise do seu caso concreto.