Acidente vascular cerebral ou infarto pode gerar pagamento de seguro por doença grave?

Sim, quando a apólice tem cobertura de doenças graves e o quadro se enquadra na definição contratual. Produtos dessa natureza listam as doenças cobertas e, para cada uma, exigem critérios clínicos — no AVC, em regra sequela neurológica persistente por período mínimo; no infarto, marcadores laboratoriais e alterações eletrocardiográficas documentadas. É nessa definição que a discussão se concentra.

A definição restritiva é lida contra quem a escreveu

• Art. 59 da Lei nº 15.040/2024 — cláusulas que excluem riscos ou limitam direitos são de interpretação restritiva, e a prova do suporte fático cabe à seguradora. Não é o segurado que prova enquadrar-se: é ela que prova não se enquadrar.
• Art. 57 — dúvida, contradição ou obscuridade em documento elaborado pela seguradora resolve-se no sentido mais favorável ao segurado.

A alegação de doença preexistente tem freios

• Art. 118, § 4º — convencionada carência, a seguradora não pode negar o pagamento alegando estado patológico preexistente.
• Art. 119, parágrafo único — sem carência, a preexistência só é oponível se o segurado, questionado claramente, omitiu a informação de forma voluntária.
• Súmula 609 do STJ — a recusa por doença preexistente é ilícita se não houve exigência de exames prévios nem demonstração de má-fé do segurado.

O que reunir

Apólice completa com a definição contratual da doença; prontuário, laudos de imagem e exames laboratoriais com data; relatório do médico assistente descrevendo evento e sequelas; a negativa por escrito com o motivo; e o protocolo do aviso de sinistro.

A cobertura depende do produto e da documentação médica. O segurado tem 1 ano da ciência da recusa (art. 126, II) e o pedido de reconsideração suspende esse prazo uma única vez (art. 127).