Plano de saúde pode se recusar a autorizar exame genético solicitado pelo médico?

Depende do fundamento da recusa — e "não consta do Rol da ANS" deixou de ser resposta suficiente. A Lei 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei 9.656/1998 e acrescentou os §§ 12 e 13: o Rol passou a ser referência básica, e não lista fechada. A cobertura de procedimento fora dele é devida quando presente pelo menos um destes critérios:

• Comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e em plano terapêutico; ou
• Recomendação da Conitec ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, aprovada também para os nacionais daquele país.

O que a operadora ainda pode exigir

Ela pode aplicar as diretrizes de utilização do Rol, pedir justificativa clínica e verificar o registro sanitário do exame — o art. 10, I da Lei 9.656/1998 admite a exclusão de tratamento experimental. O que ela não pode é substituir o médico assistente na escolha do meio diagnóstico, nem negar com fórmula genérica.

Onde o exame costuma ser decisivo

Painéis para direcionar terapia-alvo em oncologia, investigação de doença rara sem diagnóstico e testes que definem se um tratamento caro terá resposta. Aí o exame não é acessório: determina a conduta — e isso precisa estar escrito no relatório médico.

O que reunir antes de agir

• Negativa por escrito, com protocolo e o motivo alegado — sem ela, a discussão vira palavra contra palavra
• Relatório do médico assistente com CID, hipótese diagnóstica e por que o exame muda a conduta
• Referência científica ou diretriz de sociedade médica que ampare a indicação

Quando o resultado define o início de um tratamento oncológico, há urgência e cabe pedido de tutela, analisado em regra em poucos dias. O deferimento depende da prova e não pode ser prometido.