Plano de saúde deve reembolsar atendimento de urgência fora da rede?

Sim, e isso vale mesmo em plano sem livre escolha. O art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 assegura o reembolso, em todos os tipos de produtos, das despesas com assistência à saúde em casos de urgência ou emergência, quando não for possível utilizar a rede própria, contratada, credenciada ou referenciada da operadora.

Os três pontos que a lei fixa

• A hipótese é de urgência ou emergência, conforme o art. 35-C da mesma lei
• O valor segue os limites das obrigações contratuais e a tabela do produto contratado
• O pagamento deve ocorrer em até 30 dias contados da entrega da documentação adequada

O que caracteriza "não ser possível usar a rede"

• Ausência de hospital credenciado com o recurso necessário no município ou na região
• Recusa de atendimento pela unidade credenciada, ou pronto-socorro sem vaga
• Distância incompatível com o risco — em emergência, tempo é critério clínico
• Beneficiário fora da área de abrangência no momento do evento

O que guardar no dia do atendimento

• Relatório de atendimento registrando o quadro como urgência ou emergência, com horário
• Nota fiscal e recibos discriminados, em nome do paciente
• Registro da tentativa de usar a rede: protocolo da ligação, negativa da unidade, print do aplicativo

Esse terceiro item é o que mais falta nos processos, e é o que decide o caso. Peça o protocolo na hora, ainda no pronto-socorro. Depois de alguns dias, a gravação pode não estar mais disponível.

Negado o reembolso, exija a recusa por escrito com o motivo, registre reclamação na ANS e avalie a via judicial. O resultado depende da documentação e não pode ser prometido.