O plano pode escolher a marca da prótese indicada para uma cirurgia?

Não sozinho. A escolha não é um ato administrativo da operadora. A RN 424/2017 da ANS estabelece que é prerrogativa do profissional assistente determinar as características do material — tipo, matéria-prima e dimensões — necessário à execução do procedimento. A operadora participa do custeio e pode discutir preço entre equivalentes, não redefinir a indicação clínica.

Como a norma organiza a escolha

• O médico deve justificar clinicamente a indicação
• Deve oferecer ao menos três marcas de fabricantes diferentes, quando disponíveis, entre produtos regularizados na Anvisa que atendam às características especificadas
• Persistindo divergência, instaura-se junta médica: o profissional assistente, um profissional da operadora e um terceiro desempatador, escolhido de comum acordo
• O parecer do desempatador prevalece para fins de cobertura

A base legal da cobertura do material

O art. 10, VII, da Lei 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico. A leitura inversa é o que importa: as ligadas ao ato cirúrgico integram a cobertura. Negar o material e autorizar a cirurgia é autorizar um procedimento que não pode ser realizado.

Sinais de irregularidade

• Troca de marca sem junta médica e sem parecer do desempatador
• Material substituído por outro que não atende às características especificadas
• Descoberta da troca no dia da cirurgia, na sala

O que guardar

A solicitação do médico com as três marcas, a resposta escrita da operadora com o protocolo, e o relatório explicando por que o material imposto não serve ao caso. Com cirurgia já agendada, procure orientação antes da data — decidir dentro do centro cirúrgico não é opção. O resultado depende do caso.