Cirurgia bariátrica deve ser coberta pelo plano de saúde?

Sim, quando preenchidos os critérios da diretriz de utilização do Rol da ANS. A gastroplastia é procedimento de cobertura obrigatória para planos com segmentação hospitalar, previsto na RN 465/2021 e suas atualizações. Não depende da boa vontade da operadora — depende de o caso se encaixar na diretriz.

Como a diretriz é organizada

Em três grupos, e a lógica é somar os dois primeiros e não incidir no terceiro:

• Faixa etária, com regras específicas para menores de 18 anos e para idosos
• Critério clínico: IMC igual ou superior a 40 kg/m²; ou IMC entre 35 e 39,9 kg/m² associado a comorbidade agravada pela obesidade — diabetes tipo 2, hipertensão de difícil controle, apneia do sono
• Contraindicações: transtorno psiquiátrico não controlado, uso ativo de álcool ou drogas, doença cardiopulmonar descompensada, entre outras

O ponto em que quase toda negativa se apoia

A exigência de tratamento clínico prévio por dois anos, sem sucesso, documentado. Não basta afirmar que tentou: é preciso prontuário, receituários, relatórios de acompanhamento e registro de peso ao longo do período. Quem acompanhou por conta própria, sem registro, cumpre o requisito na vida e não no papel — e é isso que a operadora nega.

O que reunir antes de solicitar

• Relatório da equipe multidisciplinar: cirurgião, endocrinologista, nutricionista e psicólogo ou psiquiatra
• Histórico documentado dos dois anos de tratamento clínico, com datas
• Laudos e exames que comprovem as comorbidades e o IMC atual
• A negativa por escrito com o motivo e o protocolo, devida de ofício pela RN 623/2024 da ANS

A negativa escrita é o que revela qual requisito a operadora considera não atendido — e permite atacar exatamente esse ponto, em vez de discutir no escuro. O resultado depende da documentação do caso.