Prontuário incompleto pode prejudicar a defesa do médico ou do hospital?

Sim, e costuma prejudicar bastante. O dever de registrar é de quem prestou o serviço, não do paciente. Quando o prontuário está incompleto, ilegível ou sem os registros de horário, quem perde é quem tinha a obrigação de documentar — porque a defesa depende justamente de mostrar o que foi feito, e o registro é a prova disso.

O registro é obrigação, não formalidade

• O Código de Ética Médica (Resolução CFM 2.217/2018, art. 87) veda ao médico deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente, com anotação em ordem cronológica, datada e assinada.
• A Lei 13.787/2018 disciplina a guarda e a digitalização, fixando prazo mínimo de 20 anos a contar do último registro. "O prontuário se perdeu" não é resposta admissível dentro desse prazo.

O efeito prático na prova

Em relação de consumo, o art. 6º, VIII do CDC autoriza a inversão do ônus da prova diante da hipossuficiência técnica do paciente — que é a regra em matéria médica. O art. 373, §1º do CPC permite ainda ao juiz redistribuir o encargo probatório quando uma das partes tem muito mais facilidade de produzir a prova. Somados, esses dispositivos deslocam para o serviço de saúde a tarefa de demonstrar que agiu corretamente — e essa demonstração se faz com o prontuário que ele mesmo deixou de preencher.

As lacunas que mais aparecem

• Partograma e cardiotocografia ausentes em ações obstétricas
• Ficha de anestesia sem os horários críticos
• Registro de enfermagem sem mudança de decúbito ou aferição de sinais vitais
• Ausência do termo de consentimento para procedimento efetivamente realizado

O que fazer

Peça a cópia integral por escrito, com protocolo datado, e liste item a item o que veio faltando. Essa lista é o ponto de partida do caso: cada ausência é um ponto que a outra parte terá de explicar.